兒童基本信息

姓名：

性別：□男 □女

出生日期： 年 月 日

身份證件類型： □居民身份證 □港澳居民居住證 □港澳居民來往內地通行證 □台灣居民居住證

□台灣居民來往大陸通行證 □護照（□持中華人民共和國外國人永久居留證） □其他

證件號碼：

國籍/地區：

民族：

持上海市居住證件情況

□是（□上海市居住證 □上海市海外人才居住證 □居住登記憑證）

□否

就讀幼兒園

□是（就讀幼兒園名稱：  ） □否

兒童戶籍信息

戶籍地址： 省（市、自治區） 市（區、縣）        路    弄  號 室

與戶主關係：□本人 □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

戶主姓名：

戶主證件號碼：

戶籍所屬街/鎮：

戶籍所屬居委/村：

戶籍登記日： 年 月 日

戶口性質：□非農業家庭戶口 □農業家庭戶口 □非農業集體戶口 □農業集體戶口 □未落常住戶口 □其他

兒童居住地信息

居住地址: 區 路 弄 號 室

居住地所屬街/鎮：

居住地所屬居委/村：

兒童人戶分離登記情況：□人戶分離登記回執 □人戶分離登記網上申請通過 □其他

兒童住房信息

□戶籍地住房 □居住地住房               

住房性質：□產權房（產證類型：□不動產權證 □房地產權證 □房屋所有權證 □其他

產權編號：              產權人姓名：               登記日期： ）

□經濟適用房（選房確認文件編號：             ） □公租房（租賃合同編號：                 ）

□廉租房（租賃合同編號：                     ）

□租用（居住）公房憑證：（條形碼編號：          ）    □動遷安置房        □集體宿舍    

□租賃（租賃備案編號：          起租日期：   ） □其他：

與購房人或承租人關係：□本人 □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

第一監護人信息

姓名：

性別：□男 □女

關係： □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

身份證件類型：□居民身份證 □港澳居民居住證 □港澳居民來往內地通行證 □台灣居民居住證

□台灣居民來往大陸通行證 □護照 □其他

證件號碼：

戶籍所在地： 省（市、自治區） 市（區、縣）

居住證件情況

持上海市

□ 是

□上海市居住證

當前有效期：至 年 月 日

積分是否達標：□是 □否

本市職工參加社會保險是否滿六個月：

□是

□否

就業失業登記證編號：

行業類別： 登記次數：

□其他：

□上海市海外人才居住證

居住證編號:

當前有效期：至 年 月 日

□否

第二監護人信息

姓名：

性別：□男 □女

手機號碼：

身份證件類型：□居民身份證 □港澳居民居住證 □港澳居民來往內地通行證 □台灣居民居住證

□台灣居民來往大陸通行證 □護照 □其他

證件號碼：

關係：□父親 £母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

兒童補充信息

籍貫： 省(市、自治區） 市(區、縣)

出生地： 省(市、自治區) 市(區、縣)

是否留守兒童： □否 □是 （ □單親留守兒童 □雙親留守兒童）

監護人是否持有消防員證/消防幹部證：□否 □是

港澳台僑外：□香港 □澳門 □台灣 □台胞子女 □華僑及華僑子女 □外籍 □其他

是否孤兒： □否 □是

是否獨生子女：□是 □否

是否烈士或優撫子女：□否 □是

是否領取殘疾證：□否 □是，殘疾類別： 

殘疾證編號：  發證日期：  發證機關 

是否領取陽光寶寶卡：□否 □是

殘疾類別：  發證日期：